Wniosek o udzielenie Patronatu Starosty Suwalskiego

I. ORGANIZATOR PRZEDSIĘWZIĘCIA	
1. Nazwa Organizatora	2. Adres: 	3. Miasto, kod pocztowy	

			
4. PESEL lub KRS	5. NIP	6. REGON	

			
7. Adres e-mail	8. Osoba odpowiedzialna za kontakt ze Starostwem Powiatowym 	9. Nr telefonu kontaktowego	

			
10. typ jednostki*	11. Krótka charakterystyka organizatora	
‭□ jednostka sam. terytorialnego
‭□ organizacja pozarządowa
‭□ osoba prywatna
□ firma komercyjna
□ inne (wpisać) ________________________	

	
II KRÓTKI OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA	
1. Nazwa przedsięwzięcia	2. Miejsce, termin i czas trwania	

		
3. Opis planowanej imprezy/wydarzenia 	

	
4. Cele przedsięwzięcia	

4. Źródła finansowania przedsięwzięcia	

	
5. Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny?  Czy Wnioskodawca planuje osiągniecie zysku finansowego z przedsięwzięcia?	

	
6. Zasięg wydarzenia*	
‭□ lokalny
‭□ gminny
□ powiatowy
□ regionalny
□ inny _________________________
	
6. Oczekiwania finansowe, rzeczowe lub organizacyjne wobec Starostwa Powiatowego w Suwałkach	
	
7. Patroni medialni imprezy

	
8. Czy wystąpiono o objęcie patronatem przedsięwzięcia do innych instytucji? Jeśli tak, proszę wymienić.	

	
III ZAŁĄCZNIKI (INFORMACJE DODATKOWE)	
□ Program przedsięwzięcia	‭□ Projekt materiałów promocyjnych 		
□ Listy referencyjne	□ Inne (jakie?)	
IV PODPIS I PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY	

......................................                                                                                        ………………………………….
Data                                                                                                                      Podpis / pieczęć	
* - zaznacz właściwe

 
Wniosek wraz z załącznikami należy przesłać po wypełnieniu na adres: Starostwo Powiatowe w Suwałkach, ul. Świerkowa 60  na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym terminem przedsięwzięcia.