Załącznik nr 2 
do Regulaminu Konkursu

……………………………………………….	          Warszawa, dnia ………….20...  r.
(imię i nazwisko laureata)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, iż otrzymałam/em nagrodę w Konkursie ….. organizowanym przez Ministerstwo Rozwoju Regionalnego  w postaci pieniężnej o wartości ……………………………… brutto zł (słownie:………………………………………………………………………………………..)

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

Kraj
	Województwo
	Powiat
		
Gmina
	Ulica
	Nr domu
	Nr lokalu	
Miejscowość
	Kod pocztowy
	Poczta

	
Stwierdzam, że powyższe dane podpisałem/am zgodnie ze stanem faktycznym.

Data .....................................	    Podpis   .............................................